Wypełnij formularz
Opis kandydata do Nagrody Jerzego Regulskiego
Nazwa organizacji / Imię i nazwisko Kandydata
Kategoria
Wybierz kategorię
Idea
Realizacja dzieła
Wiedza i upowszechnianie
Aktywność obywatelska
Wybierz
Organizacja / grupa obywatelska
Osoba fizyczna
Województwo
Wybierz województwo...
Dolnośląskie
Kujawsko-pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Osoba kontaktowa - imię i nazwisko
Osoba kontaktowa - telefon
Osoba kontaktowa - e-mail
Strona www
Województwo
Wybierz województwo...
Dolnośląskie
Kujawsko-pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
Miejscowość
Telefon
e-mail
Opis osiągnięcia rekomendowanego do Nagrody Jerzego Regulskiego, zrealizowanego w latach 2015 - 2019 ( przedsięwzięcia zrealizowane w ostatnich pięciu latach poprzedzających rok Nagrody)
Tytuł / nazwa
Miejsce / obszar realizacji
Opis przedsięwzięcia
Uzasadnienie zgłoszenia kandydata
Prezentacja kandydata
Informacja o zgłaszającym (jeśli inny niż kandydat)
Zgłaszam kogoś innego
Imię i nazwisko / nazwa organizacji oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej
Telefon
e-mail
Oświadczenia i zgody - Kandydat to osoba fizyczna i Kandydat sam się zgłasza
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu i załącznikach dla potrzeb związanych z promocją i procesem przyznawania Nagrody imienia Jerzego Regulskiego (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych, Dz.U. nr 133, poz.883).
Oświadczam, że posiadam prawa autorskie do przedłożonego dzieła i nie naruszam praw osób trzecich, w szczególności praw autorskich oraz dóbr osobistych, jak również, iż osobiste i majątkowe prawa autorskie do dzieła nie są ograniczone jakimikolwiek prawami osób trzecich.
Oświadczenia i zgody - Kandydat to osoba fizyczna zgłaszana przez inną organizację / osobę
Oświadczam, że posiadam zgodę Kandydata na przekazanie zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu i załącznikach dla potrzeb związanych z promocją i procesem przyznawania Nagrody imienia Jerzego Regulskiego (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych, Dz.U. nr 133, poz.883).
Oświadczam, że Kandydat posiada prawa autorskie do przedłożonego dzieła i nie narusza praw osób trzecich, w szczególności praw autorskich oraz dóbr osobistych, jak również, iż osobiste i majątkowe prawa autorskie do dzieła nie są ograniczone jakimikolwiek prawami osób trzecich.
Kandydat to organizacja / grupa nieformalna i Kandydat sam się zgłasza
Oświadczam, że posiadam prawa autorskie do przedłożonego dzieła i nie naruszam praw osób trzecich, w szczególności praw autorskich oraz dóbr osobistych, jak również, iż osobiste i majątkowe prawa autorskie do dzieła nie są ograniczone jakimikolwiek prawami osób trzecich.
Oświadczenia i zgody - Kandydat to organizacja / grupa nieformalna zgłaszana przez inną organizację / osobę
Oświadczam, że Kandydat posiada prawa autorskie do przedłożonego dzieła i nie narusza praw osób trzecich, w szczególności praw autorskich oraz dóbr osobistych, jak również, iż osobiste i majątkowe prawa autorskie do dzieła nie są ograniczone jakimikolwiek prawami osób trzecich.
Załączniki (nazwy plików bez polskich liter, maksymalnie 20 znaków, ponumerowane, formaty: PDF, JPG, publikację w formie książkowej można wysłać pocztą tradycyjną)
Spis ponumerowanych załączników: dokumentacja przedsięwzięcia - np. publikacja, projekt urbanistyczny, strategia działania itp., listy rekomendacyjne (jeśli więcej niż jeden to zeskanowane w jeden plik PDF), wycinki prasowe (jeśli więcej niż jeden to zeskanowane razem w jeden plik PDF, zdjęcia (do 6 zdjęć, każde nie więcej niż 1 MB)
Linki do stron internetowych, publikacji, filmów, galerii zdjęć, itp.
Załączniki - kliknij "dodaj" i potem "start"
Dodaj pliki...
Wyślij
Anuluj wysyłanie
Usuń
Regulamin
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, podanych przeze mnie w zgłoszeniu do Nagrody imienia Jerzego Regulskiego, przez Administratora - Fundację Rozwoju Demokracji Lokalnej im. Jerzego Regulskiego z siedzibą w Warszawie, ul. Żurawia 43, 00-680 Warszawa, w celach wynikających z udziału w procesie przyznania Nagrody imienia Jerzego Regulskiego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci wizerunku przez Administratora - Fundację Rozwoju Demokracji Lokalnej im. Jerzego Regulskiego z siedzibą w Warszawie, ul. Żurawia 43, 00-680 Warszawa, w celu przyznania Nagrody imienia Jerzego Regulskiego.
Wyślij formularz